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郭道平

2018-08-16 | 报告

GAO报告:国防部需改进航空事故数据采集和分析方法

2018年8月15日,美国国会政府问责局(GAO)网站发布题为《MILITARY AVIATION MISHAPS: DOD Needs to Improve Its Approach for Collecting and Analyzing Data to Manage Risks》报告,其主要内容如下:

研究目的

根据国防部的说法,航空事故是一种意外事件或一系列事件,它(们)导致国防部财产受损,国防部军事或文职人员患病或受伤,公共财产受损,或国防部的活动使非国防部人员受伤害或患病。最近发生的军事航空事故引发了人们对其根本原因的担忧,例如完成培训与飞行安全之间的关系。国防部正在考虑一些备选方案,它们将重构与航空事故有关的某些政策和监督职能。

众议院2018财年国防授权法案条款包括,GAO要评估并了解在旋翼机上完成的训练与发生事故的数量之间的关系。本报告讨论了国防部在多大程度上采用综合方法来收集、报告和分析事故数据,以便为航空风险管理决策提供信息。GAO分析了国防部及军种指令和备忘录,审查了安全中心收集的事故数据,于2018年5月向国防部长办公室(OSD)作了报告,并采访了OSD和安全中心的官员,以了解在事故调查期间收集的数据类型。

研究发现

GAO在国防部收集、报告和分析航空事故数据的方法中发现了以下不足之处:

各军种的安全中心没有收集标准化的航空事故数据。GAO发现,依军种不同,安全中心没有为35个商定的航空事故数据元素中的10-17个收集标准化数据,这些数据元素要提交给OSD。因此,OSD必须对从安全中心收到的某些数据元素进行耗时的处理和解释,以便于进行比较分析,这会带来分析错误的风险,并影响向决策者提供关键信息的及时性。

截至2018年5月,军种安全中心收集航空事故数据元素的情况

:这些数字代表OSD确定的与航空事故有关的35个数据要素。海军安全中心还管理海军陆战队的航空安全计划。为了GAO的分析,标准化数据是指不需要OSD再进行某种程度的解释。

军种对OSD分析事故因果的作用缺乏共识。根据军种和OSD官员的说法,安全中心和OSD之间没有就OSD对航空事故进行因果分析的作用达成共识,这导致OSD所作的航空事故分析存在局限性。缺乏共识导致安全中心不向OSD报告所有商定的数据要素,包括与航空事故有关的偶然因素。具体而言,没有一个安全中心向OSD报告有关人为因素的信息。OSD官员指出,如果没有获得潜在的各类人为因素,他们就可能在开发分析类型时受到限制。例如,OSD对事故的总体趋势进行描述性分析,但由于安全中心未提供数据,因此无法对人为因素的模式进行分析(包括可能跨军种的模式)。在对OSD的角色达成共识之前,它可能无法获取和分析国防部范围内的事故数据。

国防部没有始终如一地收集相关的训练数据来分析事故的趋势。GAO发现,在所有事故调查中都没有收集与飞行员训练记录相关的某些训练数据,例如有关飞行员最近飞行经历的信息或在事故中执行的任务熟练程度。GAO还发现,各安全中心数据系统中某些训练相关数据的记录存在差异。最近的研究表明,培训缺口是航空事故趋势的潜在指标,但需要额外的训练数据作进一步分析。

GAO建议

GAO建议国防部:(1)采取临时措施,以确保安全中心收集标准化的航空事故数据元素;(2)更新国防部和军种指令和政策,以澄清OSD进行分析的责任并获取各军种航空事故的人为因素信息;(3)作为航空事故数据元素更新的一部分,确定相关的训练数据,并将这些数据纳入未来的分析。国防部表示赞同这些建议。

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